Die Philosophie der Rationierung
Die Philosophie der Rationierung
Um die Diskussion um das Gesundheitssystem zu verstehen, muß man tiefer schürfen als die Meinungen um den Gesundheitsfonds nahelegen. Während es dort um das Sammeln der Gelder und Ressourcen geht, steht bei der Frage nach der Verwendung eine Diskussion um Werte bevor. Wenngleich mit dem Thema Gesundheit keine Wahlen zu gewinnen sind – so sagt man – so spielt hier die gefühlte Gerechtigkeit oder deren Abwesenheit eine große Rolle.
Soll der Kranke sich die Gesundheit kaufen müssen? Soll man dem Gebiß ansehen wieviel einer verdient? Soll wer reich ist auch noch lange leben dürfen? Wer wird zuerst geimpft, wenn die Vogelgrippe in Deutschland einfliegt?
Zugespitzt sind dies die Fragen. Sie kommen auf, weil die zu verteilenden Güter, wenn sie überhaupt bereitstehen, nicht für alle reichen. Schlimmer noch: sie könnten theoretisch für alle, die sie brauchen, hergestellt werden, aber die dazu nötigen Gelder sind nicht aufzubringen.
So kommt die Frage was mit den vorhandenen Geldern geleistet werden kann. Das Gefühl der Gerechtigkeit muß sich dazu mit ökonomischer Vernunft verbinden. Die Basis, die allen zur Verfügung gestellt wird, ist neu zu definieren – und somit auch das, was der Einzelne durch direkte Zahlung oder über Versicherungen selbst aufbringen muß.
Die Definition der neuen Basisleistung ist bereits schwer. Sollen etwa grundsätzlich alle schwerwiegenden Erkrankungen, wie Krebs oder Schlaganfall, bei allen optimal behandelt werden? Soll man für durch selbst eingegangene hohe Risiken verschuldete Unfälle auch selbst aufkommen? Soll nachgewiesen hoch wirksame Prophylaxe oder die Krankenversicherung für Kinder zu dieser Basis-Sicherung gehören. Sicherung auch daher, weil man sich auf Jahre und länger auf solche Konstanten verlassen können muß.
Mit einfachen Schlagworten kommt man hier nicht weiter. Die Meinungen sind durch die Parteien nicht einheitlich, ob Liberale, Sozialisten oder Christen. Die Frage muß sich zuerst auf die Kriterien richten, nach denen verteilt – rationiert – wird. Prinzipiell sind die folgenden Kriterien oder eine Mischung aus ihnen möglich:
Das größte Glück der größten Zahl
Im Grunde ist dies das Programm des Utilitarismus. Aufgrund von Daten und Modellen wird dies errechnet, die Gelder werden nach Methoden der Mathematik zugeordnet. Seltene Erkrankungen und Therapien die nur selten ansprechen, werden ausgegrenzt. Viele werden froh sein, wenige werden viel leiden.
Anti-Verursacher
Hier wird versucht, den persönlich verursachten Anteil an Krankheiten und Störungen abzuschätzen. Theoretisch ist das möglich, aber solche Vorschläge, Raucher, Trinker und Übergewichtige durch höhere Versicherungsbeiträge zu bestrafen, scheitern bisher an der Praxis. Ob der umgekehrte Weg, die Tugenden des Nichtrauchens, der Abstinenz (ist das eine?) und des Normalgewichts zu belohnen, besser ist, bleibt zu zeigen.
Minimierung menschlichen Leids
Zunächst springt die Frage an ob das Leid des Patienten oder seiner Umwelt und Familie gemeint sei. Ist es das Leid der Patienten, so wird die Frage bei nicht umkehrbaren Erkrankungen gestellt werden, wenn über die Zuteilung der Mittel beschlossen wird.
Beschränkung der Therapiekosten auf einen Maximalbetrag pro gewonnenes Lebensjahr
Hier findet sich die aktuelle Diskussion des „englischen IQWiG“, des NICE (National Institute for Clinical Excellence), das pro Jahr maximal 30,000 Pfund zu zahlen bereit ist und das konsequenterweise bereits zwei Krebsmittel aus der Erstattung ausgeschlossen hat. Diese Festlegung hat den Vorteil der Berechenbarkeit und sie würde auch eine gezieltere Therapie, eine „personalised medicine“ erzwingen.
Volkswirtschaftlicher Nutzen
Diese Philosophie ist dem Utilitarismus verwandt. Therapien, die die Volkswirtschaft beeinträchtigen, würden ausgeschlossen werden. Wer nicht arbeitet, soll zwar essen, aber von besonderen medizinischen Leistungen ausgeschlossen sein.
Sicher lassen sich weitere Kriterien anhängen. Es wird ohne Kriterien nicht gehen, aber bereits diese kleine „Auswahl“ zeigt, wie schnell existentielle Fragen der Menschenwürde berührt sind, wenn man sie zu Ende denkt.