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Vortrag vom 26.11.2011
Politik der Prävention: Wie stark soll der einzelne eingeengt werden?
Unsere Politiker tendieren immer mehr dazu, uns vorzuschreiben wie das Leben aussehen soll. Regelmäßig zu Weihnachten erinnert die Drogenbeauftragte an die Gefahren des Alkohols und erwähnt sogar, dass sie jetzt ein paar Tage keinen Rotwein trinken wird. Im Fernsehen werben Politiker für die Früherkennung des Darmkrebses durch entsprechende Untersuchungen, wobei sie dankenswerterweise auf Einzelheiten verzichten.
Grundsätzliche ÜberlegungenZunächst einmal ist die Prävention eine persönliche, eine individuelle Aufgabe. Darüber hinaus aber ist es wichtig zu überlegen, welche Kriterien hier eine Rolle spielen. Soll dieses Leben ein besonders langes sein, ein besonders interessantes, ein besonders gesundes? An welchen Werten richtet der einzelne sein Verhalten aus – denn nichts anderes bedeutet sein Leben in Gesundheit einzurichten. Wird der einzelne seine Freiheit um der Gesundheit willen einengen, weil er die Gesundheit als ein Intellektueller Aufgabe betrachtet, oder wird er nicht eher versuchen gesund zu leben, weil er lang und ohne Schmerzen alt werden will?Da der Mensch von Natur aus nicht zur Askese neigt, sondern womöglich den Freuden des Lebens zugetan ist, wird das gesunde Leben und der Verzicht auf manche Freuden einem höheren Ziel zu dienen haben. Ganz sicher ist, dass nicht etwa die Erhaltung der Rasse oder die Rücksicht auf den Staat und die Gesellschaft ausreichend sind ein gesundes Verhalten nachhaltig zu fördern.
Als Ärzte kennen wir den Eid des Hippokrates, der unsere Hilfe verpflichtet und uns anhält, Krankheiten zu heilen oder mindestens zu lindern. Er sagt auch, dass einem sterbenden zu helfen, schneller zu sterben, nicht erlaubt ist. Dieser Eid sag nichts über Prävention, nichts über die Erziehung zum gesunden Verhalten: vielleicht ist dies gar keine ärztliche Aufgabe, und abgesehen von unseren diagnostischen Aufgaben sollten wir uns dort auch nicht zu stark engagieren.Überlassen wir es also der Gesellschaft, auf den einzelnen einzuwirken, dass er sich gesund erhält und kurzfristige Freuden langfristigem Leben und Wohlergehen opfert. Während wir auf Geburtstagskarten ständig vor allem Gesundheit wünschen haben wenige andere Gesellschaften dies zum Vorrang erklärt: bei den alten Römern hieß es kurz und bündig: ad multos annos. Die Gegenseite dieser gesellschaftlichen Aufgabe ist Stigmatisierung bis zum Mobbing. Wer blickt nicht mit Abscheu auf den Raucher, der neben dem Kindergarten steht oder seinem Kind auf dem Sandplatz zuschaut? In Spanien darf er nicht einmal das. Und haben nicht ganze Gesellschaften den Alkohol zu ihrem Todfeind erklärt manchmal aus religiösen, manchmal aus ideologischen, selten aus finanziellen Gründen?In den letzten paar 100 Jahren hat nun der Staat sich die Aufgabe der Prävention gesichert. Während bei den alten Römern, den alten Griechen und doch im Mittelalter die Gesundheit als ein Schicksal betrachtet wurde, hat die Entdeckung der modernen Naturwissenschaften und Medizin verschiedene einfach ableitbare Regeln zu ziehen erlaubt.Man könnte aber auch die Speise-und Hygieneregeln aus dem Alten Testament als staatsähnliche Regeln heranziehen nach denen sich Menschen unbedingt zu verhalten hatten. Erste Ansätze findet man dort zur Eindämmung von solchen, einschließlich der Prinzipien der Quarantäne. Hier hat der Staat im Rahmen einer verbesserten Volksgesundheit unglaubliches geleistet, indem er die einfachen Regeln für gesundes Wasser, gesundes Wohnen gesunde Luft und nicht zuletzt gesunde Arbeit eingefordert und gefördert hat. Viele dieser Maßnahmen waren direkte Art, d.h. diese Regeln wurden aufgestellt, um eingehalten zu werden und sie hatten wenige direkte Folgen, wenn man einmal von einer Erhöhung der Lebenserwartung und der Lebensqualität absieht. Manche der neuen Aufgaben der Prävention gehen darüber hinaus, weil sie indirekte Folgewirkungen haben die wenn ich den Staat, so doch die Struktur und den Zusammenhalt der Gesellschaft beeinflussen. Betrachtet doch der Staat durch die Finanzierung pränataler Diagnostik die Prävention von Schmerz und Leiden als eine seiner Aufgaben, denen man eine Legitimität nicht einfach absprechen kann. Dass diese Form der Prävention Folgen für den Umgang mit Behinderung, mit Tod und Leiden haben kann, die so wahrscheinlich nicht gewollt sind, muss berücksichtigt werden.
Es ist fast immer die Wissenschaft, die den Anstoß für die Prävention gibt, wenn auch die Ausdehnung in die Breite und die Umsetzung mit Anreiz oder Zwang keine primäre Aufgabe eines Wissenschaftlers oder Arztes ist. Dennoch stellt sich bereits hier die Frage, welche Daten vorhanden sein müssen, damit einer Mehrheit ein Verhalten oder eine Maßnahme empfohlen oder aufgezwungen wird, die in der Regel nur einer Minderheit zugutekommen wird.PositivDie Erfindung von Impfung gegen bakterielle und virale Erkrankung ist eine zivilisatorische Leistung ersten Ranges. Noch wichtiger aber war es, eine solche Impfungen für die gesamte Bevölkerung zugänglich und erschwinglich zu machen und die Akzeptanz solcher Impfungen weit gehend durchzusetzen. Bei den frühen Impfung etwa gegen die Kinderlähmung in den fünfziger Jahren hat es noch starke Nebenwirkungen gegeben: auch Kinder die wahrscheinlich nie die Erkrankung bekommen hätten, mussten unter diesen Nebenwirkungen leiden. Es bestand allerdings damals in der Bevölkerung noch eine vorherrschende Meinung, dass Prävention nicht ohne Opfer erreichbar ist, so sehr dies im Einzelfall betroffen macht. Wir sehen heute dass die Prävention auf freiwilliger Basis, die es ja nicht immer gegeben hat – man denke nur an die Pflichtimpfung gegen Pocken – an ihre Grenzen stößt, weil zunehmende Teile der Bevölkerung insbesondere des Bildungsbürgertums einen stark individualistischen Wertekanon ausgebildet haben. Während die Evidenz für fast alle dieser Impfung zumindest in Europa dafür spricht, solche Impfungen zur Pflicht zu machen und einen Kindergartenbesuch oder Kindergartenbesuch ohne eine solche Impfung zu verbieten, feiern die Impfstoffgegner mit den Kindern Anti-Impf- Partys und hoffen, dass die große Zahl der Geimpften im Rahmen einer Herdimmunität auch ihre nicht geimpften Kinder sozusagen mit schützen.In Deutschland wurde bereits in den dreißiger und vierziger Jahren, einerseits richtig exzellente medizinische Forschung, andererseits aufgrund einer bestimmten Ideologie, das aktive wie das passive Rauchen in seiner Gefahr für die Gesundheit erkannt. Während diese Evidenz außerhalb Deutschlands bis weit in die Fünfzigerjahre nicht anerkannt war und dann als eine transatlantische Entdeckung in den siebziger Jahren wieder zurückkam, so haben diese Erkenntnisse doch lange Zeit keine Wirkung auf das Gesundheitsverhalten der Menschen gehabt. Im Gegenteil: mit der Zigarette: weniger mit der Pfeife und der Zigarre, waren Jugendlichkeit und Modernität verbunden, zusammen mit einem Hauch für das Abenteuer. In einer solchen Konstellation ist es schwer, Prävention zu betreiben. Die indirekte Prävention etwa durch die ständige Erhöhung der Tabaksteuer hat nur geringe Wirkung gehabt, ebenso wie die starke Einschränkung der Werbung für Zigaretten. Die Prävention ist auch vom Stand einer Zivilisation abhängig, wie man derzeit an China sieht, wo anscheinend noch ein großer Nachholbedarf an Zigarettenrauchen besteht. Aber sollte die chinesische Regierung dieses Vergnügen der Menschen einschränken, und mit welchen Maßnahmen könnte sie es überhaupt?
Die Evidenz für die Normalisierung des hohen Blutdrucks, um Folgeschäden an Herz, Nieren und gehören zu vermeiden ist überwältigend. Die Arzneimittel, die dafür eingesetzt werden, sind fast nebenwirkungsfrei, vor allem haben sie keine schweren chronischen Wirkungen. Dies war nicht immer so, waren doch noch vor 20 Jahren die meisten dieser Therapeutika mit für die Patienten unangenehmen Nebenwirkungen insbesondere des zentralen Nervensystems begleitet. Warum aber, wenn die Evidenz so erdrückend ist, wenn fast jeder diese Folgeschäden aus Familie und Bekanntenkreis kennt, gehen nach drei Jahren nur noch etwa 20 % der zu behandelnden Patienten zum Arzt um sich ein neues Rezept abzuholen. Es scheint, dass auch eine einfache und für Kassenpatienten völlig kostenlose Prävention wenig genutzt wird und es gibt dafür eine einfache Erklärung: einen zu hohen Blutdruck spürt man nicht. Hier zeigt sich ein weiteres Problem wenn man Prävention erzwingen will: wenn ich ein einfaches und leicht greifbares höheres Ziel zu erreichen ist, so lässt der Wille zur Prävention einfach nach. Gleichzeitig gilt aber auch: je mehr solcher Ziele in der Gesundheitspolitik zusammenkommen desto schwerer hatte sein Eises vielleicht besonders wichtiges Ziel ernst genommen und umgesetzt zu werden. Die Versuche der Politik, etwa über die Krankenkassen Kampagnen zu Gunsten dieser Prävention zu fahren, sind weit gehend gescheitert.
Man mag über die untergegangene DDR viele Auffassungen haben, und keiner außer einigen unbelehrbaren wünscht sie sich zurück. In einer medizinischen Frage muss man ihr aber zugutehalten, dass sie, wenn auch zwangsweise mit einer einfachen Methode die Kropfbildung in einer breiten Bevölkerung verhindert hat. Durch den Zusatz von Jod zu Speisesalz und Trinkwasser wurde dieses Problem in der DDR fast komplett verhindert. Nach der Wiedervereinigung entfiel diese zwangsweise Prävention, und seitdem gibt es in größerer Zahl auch wieder diese Veränderung der Schilddrüse. In Bayern insbesondere in oberbayerischen Tälern hat es diese zwangsweise Prävention nie gegeben, so dass die Anzahl und Häufigkeit der Kropfbildung in den letzten Jahrzehnten kaum zurückgegangen ist und die Krankenkassen mit direkten und mit Folgekosten belastet werden. Wir stellen uns natürlich die Frage, ob der die Bevölkerung auf die Barrikaden gehen wenn Jod dem Trinkwasser und dem Salz grundsätzlich zugefügt würde um solche Erkrankungen zu vermeiden. Es ist wahrscheinlich, dass die Grünen dies zum Gegenstand einer Kampagne machen würden, aber möglicherweise würde auch die bayerische Staatsregierung zögern so eine Prävention einzuführen.
Die Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern gibt es in dieser Form noch nicht besonders lange. Erst der Druck durch die Kinder erst insbesondere Herrn Prof. Hellbrügge aus München, hat die Politiker endlich dazu gebracht, diese Vorsorgeuntersuchungen zur Pflicht zu machen. Aber bereits der Versuch diese in das Vorschul- und Schulalter auszudehnen, ist von einer heftigen Opposition begleitet worden. Man vermutete zu Unrecht, dass solche Pflichten das Recht der Eltern aushebeln. Man muss aber bedenken, dass Eltern, die pflichtvergessen ihre Kinder nicht zu solchen Untersuchungen schicken, kaum über ein Recht verfügen, solche Untersuchungen abzuwehren, da sie letzten Endes ihren Kindern dienen. Es ist im Übrigen interessant dass die lange vernachlässigte schulzahnärztliche Untersuchung wieder im Kommen zu sein scheint, dass aber gleichzeitig von der Politik nichts gegen die Ausbreitung von Fast Food und gegen den Verkauf aller möglichen Süßigkeiten auf dem Schulhof unternommen wird. Hier wird mit großem Aufwand eine sinnvolle Aktivität durchgeführt, die aber gleichzeitig durch andere Angebote konterkariert wird.
Seit 30 Jahren weiß man dass ein bestimmtes Virus, das humane Papillomvirus (HPV) für die meisten Formen des Zervixkarzinoms verantwortlich ist. Seit mehreren Jahren gibt es Impfstoffe die gegen die meisten Formen dieses Zervixkarzinoms schützen. Die Impfung ist natürlich freiwillig und sie muss ihren Mädchen oft vor der ersten Monatsblutung gegeben werden. Sie schützt etwa um 90 % d.h. sie macht die Vorsorgeuntersuchung nicht komplett überflüssig. Dennoch gehen nach einer anfänglichen Euphorie die Impfungen dermaßen zurück dass man von einem Misserfolg sprechen kann in einigen Bundesländern liegt die Impfrate bei weniger als 20 %. Hier stellt sich natürlich die Frage, ob die Politik die Aufgabe hat, die persönliche Entscheidung vorweg zu nehmen, da das Zervixkarzinom ihrer sehr selten ist und die meisten Menschen sich Schmerz und Leid bei dieser Erkrankung gar nicht vorstellen können und daher ihren Kindern diese Impfung nicht angedeihen lassen. Kann die Politik, darf die Politik hier im Vorgriff handeln da sie ja nur das Beste der jungen Mädchen erreichen will? Man könnte aber auch Fragen ob bei den Kosten dieser Impfung, die pro Jahr in Deutschland 2000 Todesfälle verhindern kann dieses Geld der Krankenkassen nicht besser anders angelegt werden sollte, etwa in der Prävention anderer großer Volkskrankheiten wie dem Schlaganfall.UnbekanntHeute wird vielen Menschen ein Test angeboten, mit dem die Möglichkeit der Früherkennung des Prostata-Karzinoms verbessert werden soll. Leider zeigen eine Reihe von Studien dass der Wert sehr begrenzt ist, da infolge dieses Tests auch viele Patienten operiert werden, die dies nicht brauchten. Außerdem ist die Frage offen ob ein Patient dieses Wissen überhaupt braucht und ob es ihn nicht stärker beunruhigt als im nützt. Während die Evidenz eher dünn ist, ferner die Politik die Ausweitung dieses Tests und vergisst die wissenschaftlichen menschlichen und ökonomischen Konsequenzen.Ebenso unsicher ist es ob die Mammographie für alle Alters- und Risikogruppen einen so großen Wert darstellt als Screeningmethode wie man ihr zubilligt. Gerd Gigerenzer hat in seinen Büchern mehrfach ausgeführt, dass der Umgang mit Zahlen schwieriger ist als man denkt und das die Erfolge des Screening stark überschätzt werden. Will heißen: das Mammographie-Screening reduziert die Zahl der an Brustkrebs sterbenden Frauen relativ wenig.
In der Behandlung des Diabetes galt lange Zeit, dass die Blutzuckerkontrolle sich an den Normalwerten zu orientieren haben. Erst in den jüngsten Jahren hat man herausgefunden, dass dadurch das kardiovaskuläre Risiko nicht weiter sinkt als wenn man einen etwas größeren Spielraum gibt, dass aber die Unterzuckerung um ein Risikofaktor für spätere Demenzen ist.
Ob die pränatale Diagnostik einen Beitrag zur Prävention im Sinne einer Selektion kranker Kinder ist, war bis vor kurzem zu bestreiten. Mit der Möglichkeit aber, aus dem mütterlichen Blut bereits die Diagnostik machen zu können sind die Risiken der Diagnostik verschwunden. Die Risiken dieser Prävention sind jetzt eine geänderte Haltung zu behinderten Menschen und die offenen Fragen, welche anderen außer chromosomalen Veränderungen es durch diese Diagnostik noch zu verhindern gilt.NegativBei der Prävention von Erkrankungen werden häufig Vitamine empfohlen. Selbst ein Nobelpreisträger der Chemie Linus Pauling, der auch den Friedensnobelpreis erhielt, hat dies empfohlen, was ihn aber nicht vor einem verhältnismäßig zeitigen Tod bewahrte. Mittlerweile weiß man, dass die Überdosierung von Vitaminen bestimmte Krebsarten eher fördert als zum Beispiel das Lungenkarzinom und den Prostatakrebs. Wer hat nun die Verantwortung dafür, dass Prävention empfohlen wird und in diesem Fall bei freiverkäuflichen Präparaten, zum Gegenteil des vorgesehenen führt? Und wer stellt sicher das nicht auch andere Mittel zur Prävention unvorhergesehene Nebenwirkungen haben?Ich will an einem anderen Konzept deutlich machen, dass unreflektierte Empfehlungen zur Prävention nicht nur für unwirksam, sondern auch gefährlich sind. Bis weit in die neunziger Jahre waren Sonnenhut-Präparate, noch dazu pflanzlicher Natur, Renner für die Prävention und die Stimulation des Immunsystems. Erst recht spät hat man erkannt bis diese Substanzen selbst den Krebs begünstigen und dass das Immunsystem nicht ungestraft simuliert werden kann. Hier sieht man, dass eine wirksame Prävention eine gute Kenntnis der Pathophysiologie voraussetzt und dass sie darüber hinaus eine Empfehlung darstellen muss, die man, wenn es eine aktive Intervention ist, jedem ohne große Einschränkungen empfehlen kann. Dies vermindert die Zahl der Interventionen beträchtlich.Historische Beispieleim folgenden will ich historische Beispiele aufnehmen, die in einigen Fällen die großen Vorteile der Prävention demonstriert haben, in anderen Fällen aber die Auswüchse und schweren Folgen einer falsch verstandenen Prävention und präventiven Gesundheitspolitik demonstrieren.Während die Pocken jahrhundertelang in Europa für Epidemien sorgten, waren sie durch eine konsequente Impfung bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts hier ausgerottet. Die Weltgesundheitsorganisation hatte jedoch die Absicht, die Pocken weltweit auszurotten. Dazu musste verhindert werden das es zu Pockenepidemien etwa durch reisende kam die das Virus aus Afrika eingeschleppten. Eine konsequente Durchimpfung der Bevölkerung, bei welcher nur wenige aufgrund ärztlicher Gründe ausgenommen waren, war die Folge. Die Nebenwirkungen waren zwar nicht häufig, konnten aber dramatisch sein: Waren Sie es wird in Kauf genommen zu werden, und die Pocken weltweit auszurotten?Das Tuberkulose-Screening war notwendig, als in der Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg infolge von Hunger und Armut die Tuberkulose stark zunahm. Sie früh zu erkennen und rasch zu behandeln war eine Herausforderung für die Medizin. Sie hat dies durch die damals bekannten Röntgenwägen gelöst, die auf jedem Marktplatz gestanden und in die sich jeder hinein begab. Zweifellos war dies eine hochwirksame Bekämpfung einer Erkrankung die eine hohe Ansteckungsrate hat. Man hat damit auch erreicht, dass bei Ende der Fünfzigerjahre die Tuberkulose für Deutschland kein Problem mehr darstellte. Hier zeigte sich in der Prävention der Tuberkulose ein gelungenes Zusammenspiel zwischen der raschen und sicheren Identifizierung der Kranken, ihrer Behandlung und – das muss man auch sagen – ihrer zeitweiligen Isolation in speziellen Kliniken.
Ausgelöst durch neue Erkenntnisse der Genetik, insbesondere chromosomaler Erkrankungen, wurden in den dreißiger Jahren sowohl in Europa als auch und besonders in den USA große Programme zu Eugenik und Zwangssterilisation begonnen. Während in den USA vor allem schwarze Amerikaner unter diesen Präventionsmaßnahmen zu leiden hatten, hat insbesondere in Deutschland die nationalsozialistische Regierung auf breiter Front das so genannte lebensunwerte Leben ausgelöscht. Zumindest aber wurden Teile der Bevölkerung, die als Träger genetisch minderwertiger Gene galten, zwangssterilisiert – hier sollte der so genannte Volkskörper gesunderhalten werden. An diesem Beispiel sieht man, wie gefährlich die Ausdehnung des Gesundheitsbegriffs vom einzelnen auf die Gesellschaft, ein Staat, oder sein Staatsvolk sein kann denn in diesen Beispielen hat der Einzelne keinen Vorteil von diesen Eingriffen des Staates, der sich als ein besonderer Körper versteht: gehört er zu den ausgesuchten Personen, so wird er seines Lebens nicht mehr froh.
Dass man dem Trinkwasser Jod, manchmal auch Fluor zugesetzt hat, war erfolgreich in der Schweiz und der DDR. Heute sehen wir außerdem erfolgreiche Beispiele in China oder anderen Gebieten, in denen die Vergrößerung der Schilddrüse – der Kropf – endemisch ist. Meist wird über das Trinkwasser oder über das Wasser mit dem Felder bewässert werden gearbeitet. Weniger erfolgreich war jedoch die Flurorientierung des Trinkwassers, von dem man sich einen großen Wert zur Vorbeugung der Osteoporose erwartet hatte. Hier war der politische Wille zu früh und hatte wesentliche medizinische Erkenntnisse nicht abgewartet, nämlich die, dass einmal Fluor ein Gegenspiel zum Jod ist zum anderen, dass die Osteoporose durch Fluoride meist gefördert, nicht aber gehemmt wird. Nur eines kann man sagen: diese Prävention hat den Zähnen offensichtlich gut getan.
Im Soldatengesetz steht, dass der Soldat sich gesund zu erhalten hat. Es ist dies die einzige Gruppe der Bevölkerung, für die eine solche Pflicht gesetzlich vorgeschrieben ist. Sieht man sich aber altgediente Soldaten an, so bemerkt man keinen großen Unterschied zwischen ihnen und dem Rest der Bevölkerung: Übergewicht, hoher Blutdruck und Diabetes sind dort nicht seltener als bei ihren nichtmilitärischen Altersgenossen. Heißt dies, dass die Prävention per Gesetz sinnlos ist? Ich glaube nein es heißt nur, dass die alleinige Vorschrift noch nichts bewegt, sondern dass andere Maßnahmen hinzutreten müssen, um dem Gesetz Nachhaltigkeit und Wirkung zu verleihen.
Die Tabaksteuer, ursprünglich gedacht zum Ausgleich der durch das Rauchen entstandenen Krankheiten und deren Belastung bei den Krankenkassen, dient heute als willkommene Bereicherung des Bundeshaushalts. Ihre Wirkung auf das Rauchen ist äußerst mäßig, da es sich ja um ein Suchtverhalten handelt, aus dem man nur schwer wieder herauskommt. Ein komplettes Verbot des Rauchens jedoch würde den Staat vieler einnahmen verlustig gehen lassen, und es wäre auch eine starke Beschränkung des einzelnen, von dem wir auch erwarten dürfen dass er ein Recht hat in seinen eigenen vier Wänden auch das zu tun was der Gesundheit nicht zuträglich ist.
Anders verhält es sich mit dem Rauchverbot, und die ungewollt mitrauchenden, die Passivraucher, zu schützen. Hier wird die Prävention begründet durch eine notwendige rührige Rücksicht, die schon nach Rosa Luxemburg die Freiheit des Einzelnen einschränken kann. Es ist erstaunlich, bis diese Prävention die sicher nicht in erster Linie an den Raucher richtet, der woanders weiter raucht, so stark von Rauchern akzeptiert wird. Man beobachte, wie sich Spanier und Italiener an dieses Verbot halten – und selbst die Bayern tun es.
Fast alle Impfungen in Deutschland sind heute freiwillig. In der Konsequenz bedeutet dies, dass auch für notwendige Impfungen die durch Impfungsrate selten höher als 80-85 % liegt. Soll man dies nun als einen Triumph der Freiwilligkeit oder als eine Bankrotterklärung derselben betrachten? Wäre nicht ein Zwang besser, um auch symbolisch den Beitrag eines Jeden zur Prävention ansteckender Krankheiten deutlich zu machen? Derzeitige TrendsIn Deutschland hatten vor einigen Jahren der damalige Präsident der Bundesärztekammer empfohlen Krankenkassenzuschläge für Raucher und übergewichtige Menschen einzuführen. Dies ist nicht geschehen. Zwar weiß man das beide Verhaltensweisen für die Gesundheit schädlich sind, man weiß aber auch das die objektive Umsetzung solcher Empfehlungen auf erhebliche Schwierigkeiten stößt und Ärzte in problematische Situationen zwingen. Auch hier sieht man, dass die wohl gemeinte Prävention sich an der praktischen Umsetzung messen muss und dann gelegentlich aus den Medien so rasch verschwindet wie sie dort hinein kam.Vor kurzem hat Dänemark eine Fettsteuer eingeführt. Ob dies die Folge der Erkenntnis ist das die dänische Bevölkerung insgesamt unter starkem Übergewicht leidet oder ob man eine neue Einnahmequelle für den Staat finden will, ist nicht klar. Es wird interessant sein zu beobachten, ob diese staatlich verordnete Prävention bezüglich der Volksgesundheit erfolgreich sein wird.
Eine weitere durch die Politik verordnete Prävention ist die Lebensmittelkennzeichnung, wobei allein auf ein Ampelsystem zurückgreifen wollte und bei einer einfachen Deklaration der gesundheitsrelevanten Inhaltsstoffe gelandet ist. Man stelle sich vor, dies müsse nun auch im Restaurant geschehen: technisch möglich ist es die meisten Rezepte in Koch heften geben exakt an welche Kalorien auf Eiweiß, Fett und Kohlenhydrate entfallen. Dennoch ist nicht zu erwarten dass die Fehlernährung dadurch deutlich verändert wird. Schließlich sind diese Lebensmittel nur Bestandteil der Ernährung, und kaum ein Mensch wird mit dem Taschenrechner aus rechnen, ob er in der Summe eines Tages sich gesund ernährt oder nicht.
In England gibt es nationale Gesundheitsziele, die sehr stark präventive Aspekte hervor kehren. Sie werden nach dem Prinzip ausgesucht, wie man mit einem geringen Investment das größte Glück der größten Zahl erreichen kann. Auch hier gilt fast über eine die Freiwilligkeit. Man kann zeigen, dass die diejenigen, welche sich daran halten in der Tat einen Vorteil haben. Ist das aber ausreichend für ein staatlich verordnetes Gesundheitsziel?
Die Deutschen, die schon laut Siegmund Freud eine besondere Neigung zum Darm und seinen Leiden haben, sind bei der Darmkrebsprophylaxe zwar nicht eifrig, aber sehr interessiert. Berichten prominente im Fernsehen, dass sie sich einer Endoskopie unterzogen haben, so kann man auf hohe Einschaltquoten rechnen.
Abschließend möchte ich ein Beispiel eines Trends geben der linke und rechte vereinigt. Es geht um die Freigabe harter Drogen. Milton Friedman hatte sie vor über 20 Jahren gefordert und damit begründet, dass ein solcher Markt die Preise auf ein niedriges Niveau bringe und die Dunkelziffer und Verbrechensrate auch dadurch sinke. Vor wenigen Wochen hat sich die Linke der Argumentation von Milton Friedman zwar nicht angeschlossen aber eine solche Anti-Prävention in ihr pro Parteiprogramm geschrieben. Ist es nicht überraschend, dass diese Partei von der Planbarkeit der Gesundheit so radikalen Abschied nimmt?
Formen des Zwangs. Zwang kann viele Auswirkungen und Ausprägungen haben: manchmal ist der öffentlich wird offensichtlich, oft findet der im stillen Kämmerlein statt. Welches Mittel des Zwangs gewählt wird, entscheiden die gesellschaftlichen und staatlichen Akteure.Individueller „post-decisional regret“. Wir finden den einzelnen, wenn er keine Prävention macht, mit einem schlechten Gewissen vor, aber manchmal vergisst der dieses schlechte Gewissen auch wieder sehr schnell.Gesellschaftlicher Druck. In anderen Fällen nämlich dem gesellschaftlichen Druck kann der Einzelne nachgeben, manchmal aber leistet er sich die Nonkonformität – etwa im hohen Alter Helmut Schmidt der mit Genuss raucht.
Finanzielle Anreize und Strafen. Die Gesellschaft hat schließlich finanzielle Anreize und Strafen, etwa bei harten Drogen, um die Prävention zu fördern. Unterstützung von Sportvereinen und Mitgliedschaften bei Fitness-Centern hat sich als Mittel der Krankenkasse fast schon etabliert.Motivation und ManipulationMit falschen ZahlenLeider tendieren unsere Politiker auch dazu, mit falschen oder falsch verstandenen Zahlen Prävention und die Bereitstellung von Geldern für dieselbe herbei zu reden. Ist dies aber nicht sehr gefährlich, weil diese Zahlen leicht als solche erkannt werden? Es ist nicht gefährlich über zu gute Ergebnisse der Prävention die sich einer Überprüfung nicht halten lassen zu reden? Könnte nicht der einzelne Mensch eines Tages auf den Gedanken kommen alle diese Überlegungen über Risiken stimmte nicht – und dann würde das Kind wohl mit dem Bade ausgeschüttet.Mit vorläufigen ZahlenGenauso gefährlich aber während vorläufige Zahlen, die zwar im Internet veröffentlicht sind aber den Test durch die Überprüfung in der Fachwissenschaft noch nicht überstanden oder verfehlt haben. Ein gutes Beispiel dafür ist die Prostatakarzinom-Früherkennung, für deren Wert vor etwa zehn Jahren Zahlen vorgelegt worden sind die man heute bestens als vorläufig bezeichnen kann.Mit positiven Leitbildern. Die Politik hat nicht selten versucht, mit positiven Leitbildern voraus zu gehen. Man denke nur an den damaligen Bundespräsidenten Karl Carstens, der durch Deutschland wanderte, an Richard von Weizsäcker, der auch im hohen Alter noch das Goldene Sportabzeichen erwarb. Oder an Heiner Geißler der als Gleitschirmflieger und Drachenpilot von sich reden machte. Es scheint, als verlören die Kabinette diese aktiven Sportler im Lauf der Jahre. Die Idole der Jugend sind immer seltener Sportler, und man kann von Ihnen auch nicht sagen, dass sie sich besonders gesund ernährten. Zu anderen Seiten hat es Politiker gegeben, die sich aktiv so darstellten wie Putin im letzten Jahr – man denke an Kennedy in Badehose oder Helmut Schmidt im Segelboot. Selbstverständlich darf an dieser Stelle nicht vergessen werden, dass auch Franz Josef Strauß, zumindest in seiner Jugend, als Radfahrer fast olympische Ehren erreichte.Mit negativen Leitbildern. Psychologen warnen davor bei der Prävention mit negativen Leitbildern zu arbeiten. Der an Lungenkrebs sterbender Raucher, der vorher für Marlboro-Zigaretten in den Morgen geritten war, kommt nicht gut an. Und ein sterbender AIDS-Patient ist kein guter Hinweis auf die Notwendigkeit von Kondomen. Staatliche Legitimation der PräventionFürsorgepflicht. Der Staat begründet viele seiner Eingriffe bei der Prävention mit der Fürsorgepflicht für die Menschen. Diese ist auch im Grundgesetz und weiteren Gesetzen fest verankert. Aber hält der immer das Gleichgewicht zwischen der begründeten Intervention zu Gunsten der Gemeinschaft und dem Freiheitsraum, den er dem Einzelnen, auch um Fehler zu machen, zugestehen muss?Knappheit der Mittel –optimale Zuordnung von Ressourcen. Ein starkes gesellschaftliches Argument der die Prävention ist die Knappheit der Mittel im Gesundheitswesen. Wir sollen Krankheiten vorbeugen, damit wir der Kasse künftige Zahlungen ersparen; man könnte ironisch anmerken, dass ein Raucher, der mit 60 Jahren stirbt der Rentenkasse gewaltige Zahlungen erspart und auch kaum als Demenzkranker die Pflegekasse belastet. Das Argument der Knappheit der Mittel ist deshalb nicht besonders überzeugend.
Pflicht des einzelnen zur Rücksicht auf Gemeinschaft. Die Pflicht des Einzelnen zu Rücksicht auf die Gemeinschaft wird immer wieder betont und als ein ethisches Argument vorgegeben. Dies gilt sicherlich für diejenigen, welche sich als Mitglied der Gemeinschaft fühlen. Wie aber wird der der sich als ausgegrenzt erfüllt auf dieses Argument reagieren?
Ideologie eines „gesunden Volkskörpers“. Die Ideologie eines gesunden Volkskörpers ist Gott sei Dank nicht mehr populär. Dennoch ist damit zu rechnen, dass man, indem man zum Volk auch den Wohnbürger rechnet, mit diesem Argument in schwierigen Zeiten punkten kann.Grenzen staatlicher Eingriffe. Die Grenzen staatlicher Eingriffe sind – ich habe das vorher schon bemerkt – die Freiheit des Einzelnen und der Mangel an Evidenz für den Eingriff und den Zwang zur Prävention. Was folgt daraus, wenn man eine Begründung für die Prävention ableiten will?Gesellschaftlicher Konsens? Man könnte meinen, der gesellschaftliche Konsens sei das wichtigste Element, um zu einer Politik der Prävention zu kommen. Man vergisst dabei, dass zunächst die Evidenz für die Prävention da sein muss und dass eine schwache Evidenz nicht durch einen gesellschaftlichen Konsens ersetzt werden kann und darf. Sonst müssten Bachblüten und Halbwissenschaften blühen, und die jeweilige Präventionsmethode ließe sich an täglichen Umfragen ablesen.Werte im Sinne des Naturrechts? Können die Werte im Sinne des Naturrechts herangezogen werden, die ja kaum bekannt sind, deren weit gehende Unveränderlichkeit aber Leitplanken abgeben könnte, an denen man sich ausrichten kann. Ich glaube ja: um nicht zu einer Präventionsgesellschaft zu werden, die auf alle und jeden einen Zwang zur vermeintlichen Gesundheit ausübt muss man sorgfältig beachten welche Rechte der Mensch vor allem aber welche Rechte auch der ungeborene, der kranke und der sterbende Mensch haben.
Aufstand des Individuums
nehmen wir einmal an, eine Gesellschaft hätte sich auf einen Kanon von Präventionsmethoden geeinigt, die man mehr oder weniger zwangsweise einführte und ihre Durchführung mehr oder weniger genau – in Deutschland heißt das: sehr genau – überwachte. Doch was könnte die Folge einer solchen Einschränkung der Freiheit des Einzelnen sein? Könnte nicht der einzelne auf den Gedanken kommen, diese Anstrengungen der Gesellschaft und des Staates zu sabotieren und ein Leben zu führen, das bewusst gegen die gesundheitliche Vernunft ist? Was würde Franz Josef Strauß gesagt haben, hätte man ihm seine geliebte Maß Bier vom Tisch oder die Schweinshaxen vom Teller genommen?